[观点]原与仿:临床公平竞技时代来临

　　国务院日前正式发布<关于改革药品医疗器械审评审批制度的意见>指出:目前,国内药品重复申报现象严重,造成药品注册审评积压问题,与我国既往仿制药品申报标准过低有关,很大程度上占用了药品评审资源,且申报的药品质量不高。<意见>的出台,将提高仿制药品审评标准,仿制药必须向原研药靠拢。未来的中国医药市场上,仿制药和原研药真正进行公平竞争的时代已经到来。

　　仿制药与原研药含有相同的活性成分,具有生物等效性,且在剂型、规格及给药途径等方面也与原研药一致。虽然理论上仿制药与原研药具有“一致或相似”性,但目前实际临床应用上还是有一定的差别。主要问题在于:一方面,原研药“先入为主”,药效稳定,医生已经养成了处方习惯。另一方面,在质量上,中国仿制药群体参差不齐。<医药经济报>近日邀请广州军区广州总医院MICU科主任郭振辉教授以及中山大学附属第六医院呼吸科主任陈正贤教授一起探讨原研药和仿制药的临床应用情况。

郭振辉:重症感染施救效价为先

郭振辉,广州军区广州总医院 MICU科主任,主任医师,医学博士,硕士研究生导师;广东省“老年感染与器官功能支持”重点实验室主任。长期从事呼吸和危重病专业工作。以第一主研者申报并获资助的国家、军队和地方各级科研课题六项。已发表论文45篇,主编和参编专著4部,获各等级成果5项。

　　重症感染、感染性休克及其导致的多器官功能障碍综合征(MODS)是重症监护病房(ICU)危重患者死亡的主要原因。过去20年中,重症感染、感染性休克治疗及其预后已获得一定程度的改善,但其死亡率的降低仍有限。目前,进一步有效降低重症感染和感染性休克患者的死亡率仍面临巨大挑战。

　　全球每年大约1000人中就有3人发生严重感染和感染性休克,这一数字还呈现不断增长的趋势,在过去10年中,严重感染的发生率增加91.3%,以每年1.5%~8.0%的速度上升。近年来,尽管抗感染治疗取得了长足的进步,但严重感染的病死率仍高达30%~70%。在重症感染或感染性休克病人的治疗上,每延后一个小时给予有效抗感染药物治疗可增加7.6%的死亡率。MICU所收容的内科和老年重症患者,70%以上为重症感染或感染性休克及其导致MODS。

　　重症感染是危害临床尤其是ICU患者生命的重要原因,及时选择有效的抗感染药物,可望提高重症感染患者临床疗效和降低其死亡率。广州军区广州总医院MICU科主任郭振辉教授介绍说,对于重症肺炎、严重复杂的皮肤软组织感染和腹腔感染等重症感染患者,必须在短时间内予以抗菌药物的重锤猛击,通常要求用高效的抗生素,药物要有足够的抗菌谱。在细菌耐药形势日益严峻的今天,选择抗感染药物时,除了考虑有效性、稳定性外,还有细菌对抗生素的可能耐药性。碳青霉烯类抗生素因其高效且耐药率低,是治疗重症感染的“救命药”。

　　目前,碳青霉烯类等高端抗生素在医院主要用于ICU、呼吸科、血液科的重症感染治疗。也正因为“急”和“重”,这些科室选药时就格外慎重。如果初始选择了有效性较低的药物,导致疗效不好,会令病人出现各个器官功能衰竭等一系列问题,患者可能因此需要上呼吸机,治疗费用至少增加50%;若发展到肾功能衰竭而需要血液净化治疗,治疗费用更是大幅增加;且可能导致死亡或器官功能的长期损害。

　　具体来看,仿制药与原研药含有相同的活性成分(原料),但辅料可以不同;此外,不同的生产工艺会导致药物的纯度、杂质颗粒数量和大小有很大的差别。目前,在重症感染治疗上,原研药的临床有效性和安全性依然明显较优,或者说原研药的“效价”更高。什么是效价?就是说使用两家药厂生产的相同剂量、相同化学成分的药,所获得的疗效不一样。

　　而仿制药的生产须要求满足几个必要条件。首先,生产体系要求一致。如果生产工艺、辅料以及质量标准与原研药有区别,就会使药物在纯度、稳定性、生物利用度等方面有所差别。此外,仿制药上市前不要求临床试验,而原研药要通过3期临床,所以,原研药在临床使用的有效性、安全性的可靠性或者会更大些。

　　郭振辉表示,重度感染对抗生素应有的有效性和安全性提出了更高的要求,但以目前的情况看,一些仿制抗生素的质量标准及其药品质量存在一定的临床风险。尤其是一些省份的招标政策采取唯低价是取,以致一些高质量、高价格的药品被排除在外,原研药更是道当其冲,使临床用药面临更多挑战。

　　郭振辉建议,在招标政策上,政府和医院需要兼顾临床不同类型病人的治疗需求。同时,我国医药行业的根本出路,还是要提高国内仿制药的生产工艺和生产标准,为保证仿制药质量,需将“生产体系一致性、药学一致性、临床一致性”真正地落实到仿制药生产中。未来,国内的仿制药一定能做得更好,那时,医生选择药物就没有现在这么多纠结了。

陈正贤:处方仿制药首先要建立医生信心

陈正贤,中山大学附属第六医院呼吸科主任,主任医师、教授,医学博士、博士研究生导师。广东省防痨协会副会长,广东呼吸病学会副主任委员,广东省医师临床技能考核首席考官。中国医师协会呼吸医师分会常委,中华呼吸病学分会全国委员。从事呼吸内科临床和科研工作20多年。

　　一项由2088位医生和97位药剂师参与的调研数据显示,87.5%认为进口原研药的质量更好,仅1.1%参与者对国产仿制药的质量较有信心,认为两者的质量差不多的者占7.8%。单从个人角度出发,在处方化学药物时,大部分医生(79.2%)倾向于处方原研药。

　　从临床角度看,有些患者从原研药换成仿制药,或者从一种仿制药换成另一种仿制药后会导致不良反应发生,这是十分令人费解的。原则上,同种药品的仿制药应该和原研药等效。既然原研药和仿制药的主要成分一样,为何在患者身上会出现差异?

　　中山大学附属第六医院呼吸科主任陈正贤教授分析认为,由于原研药在申报专利时,核心的工艺部分是保密的。而仿制药是根据原研药的配方来制作,在研发上市方面时间较短,虽然成分与原研药相同,但是生产工艺却并不相同。“等效”表现为原研药与仿制药的生物等效性一致,但是两者之间临床等效性可能并不是100%等同。

　　此外,为何ICU首选使用多是原研药而不是仿制药?陈正贤认为,有一个原因就是,医生对仿制药的信心还没有建立起来。一般来看,大部分原研药临床使用已经超过20年,医生的信心很足。而对于新上市的仿制药,在疗效和安全性等方面还需要通过长期的验证,只有在临床实践了一段时间之后,才可能将医生信心完全建立起来。

　　“这只药我没用过,作为医生可能会倾向于使用老药,尤其是ICU更不敢贸然尝试新药了,这个习惯已经形成。或者有一些医生本来就对仿制药没有信心。“陈正贤分析认为,现在国产仿制药越来越进步,但长期以来已形成了一种观念,就是国产、仿制,甚至是一类新药都不如原研药,这种观念的转变还需要假以时日。

　　然而,从医保控费的角度,原研药在价格上并不占优势。一种原研药的投入,国际均价为15亿美元,最高可达26亿~30亿美元,研发时间是10~15年。而仿制药平均研发时间为3年,平均投资200万~300万美元。按照国际惯例,仿制药价格比原研药低,因此,医生在使用上也必须充分考虑性价比的因素。“现在有很多同类的药物生产,临床选择是越来越多,价格也不断地下降,总体来看是好事。因为一些原研药效果好也非常贵,在大城市的三级医院比较容易接受,但在县级医院以及乡镇医院一些患者可能负担不起,所以,仿制药在降低药价,医保控费方面起到了一定作用,这是值得肯定的。”

■刘卉

医药经济报